头痛巅疾，下虚上实
《素问·五藏生成》曰：“是以头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。”
下虚，即足少阴肾经及肾的虚衰；
上实，指足太阳膀胱经经气上逆而为实。
“下虚上实”病机是强调经气或脏气的上下病位的虚实失衡而造成厥逆的病理状态。
后世医家对“下虚上实”的病机进行了发挥，拓展了“下虚上实”病机内涵，在《内经》以少阴太阳经脉为主的基础上，明确了肾阴虚、肾阳虚的“下虚”本质；
“上实”也不局限于太阳膀胱病变，可为肝阳、邪逆等其他病机，提示“下虚上实”为上下之气不相协调而“厥逆”的病理状态，临床辨治当明标本先后。
或先治上，或先治下，或标本上下兼顾，达到扭转其“厥逆”病机的目的。
临床对于头痛日久者的治疗，多可借鉴《内经》对头痛“下虚上实”病机的认识。
案例1：头痛眩晕案
张左，头痛眩晕。苔白厚腻，脉濡缓微滑。肝阳挟痰上腾。拟息肝化痰。
制半夏一钱五分，白蒺藜三钱，炒竹茹一钱五分，煨天麻一钱五分，甘菊花二钱，薄橘红一钱，净钩钩三钱，石决明四钱，茯苓三钱，白金丸七分（分二次服）。
二诊：化痰泄热，眩晕稍减未止。脉象细弦。经云：头痛巅疾，下虚上实。原因肾水内亏，阳气上冒。再拟育阴潜阳法。
龟板六钱（先煎），牡蛎八钱，白菊花一钱五分，白蒺藜三钱，杞子三钱，生地四钱，黑豆衣三钱，粉丹皮二钱，煨天麻一钱五分。（《张聿青医案·头痛》）
按：本案为肾水亏虚，肝阳上冒之“下虚上实”头痛，理当滋肾平肝，然其伴眩晕，且舌苔厚腻，有痰湿之患，若即刻滋补，可能会助长痰湿之邪，故张聿青以先上后下策略，先以化痰平肝治其上，待症缓后，再酌加育阴潜阳之品。
案例2：偏头痛案
曾诊治偏头痛父子俩患者，父亲通过辨治上下厥逆而缓解，遂带其儿子来就诊。
患者36岁，头痛每月1～2次，痛甚伴恶心呕吐，已有3年余，因患者年轻，身体健壮，无其他不适，除头痛之外，其他无证可辨。虑其父子同病，有禀赋相同之理，故亦用上下虚实法。
药用：钩藤15g（后下），当归15g，菊花12g，白蒺藜30g，熟地15g，水牛角30g（先煎），怀牛膝12g，龟甲12g，天麻12g。
治疗1个月即获效，之后3个月未发。
按：本案诊治慢性头痛，遵循《内经》原理，从抓住上下虚实厥逆的病机入手，泻上补下，纠正厥逆病机，从而获效。《内经》提出关于“下虚上实”的头痛病机，概括了头痛中由经气或脏气上下病位虚实失衡而造成的一种厥逆病理状态，因此，分别其上下先后，纠正其厥逆病理，是辨治本类头痛的重点所在。后世医家对于头痛辨治的临床实践进一步揭示了对于“下虚上实”头痛进行上下先后辨治的重要意义。对其充分认识和掌握，或可有益于今日中医药对头痛病证的诊治。
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