糖尿病是糖代谢异常性疾病，但是它的病理表现不仅仅是胰岛功能障碍，还可引起小血管损害、神经系统损害，并由此引发全身多系统损害。皮肤是血管丰富、神经分布广泛、新陈代谢活跃的器官，Mahajan等发现糖尿病患者合并皮肤病的概率是正常人的3倍。糖尿病可并发多种皮肤疾病，包括各种感染、微血管病变和神经病变造成的继发损害。其皮肤损害表现各异，有的损害是多种原因造成，导致严重并发症，甚至危及生命。本文谈谈其分类和防治。
一、瘙痒症瘙痒曾经被认为是糖尿病的典型症状。糖尿病的神经病变可以引起皮肤失去神经营养而表现干燥，从而可发生全身皮肤瘙痒症。这种瘙痒在北方冬季更明显，外用润肤剂可以减轻瘙痒。糖尿病的局部瘙痒多见于外阴和皱褶部位，这些部位由于潮湿，可以合并真菌感染如念珠菌和皮肤癣菌，皮损真菌镜检可见真菌，治疗可以外用抗真菌药膏，严重患者可口服抗真菌药。
二、皮肤感染皮肤感染占糖尿病皮肤病的50%以上，对糖尿病合并感染的住院患者采用多因素Logistic回归模型分析发现，感染的发生和患者年龄、性别、糖尿病的病程、血糖控制情况、并发症存在与否，以及侵袭性医疗操作等密切相关。其可能机制为高血糖和尿糖为微生物的生长、繁殖提供了有利条件。外周神经病变使皮肤感觉下降，容易受伤，继发感染，同时由于患者缺少来自血小板的生长因子（PDGF），导致延期愈合。血糖和高血浆渗透压使中性粒细胞和单核细胞功能受损，高血糖引起免疫球蛋白和补体发生糖基化，从而使其功能下降，在明显的高血糖和酮中*情况下更易发生感染。此外，糖尿病皮肤局部菌群失调，造成致病的革兰阳性球菌和真菌增长繁殖，因此可引起多重感染、条件致病菌感染、真菌和细菌的混合感染。
1.细菌感染引起的糖尿病感染发生率最高，主要表现为金*色葡萄球菌引起的多发性疖肿、痈、脓疱疮和睑板腺炎等。微细棒状杆菌在阴股部、腋窝、趾间引起红癣。严重的有梭形芽孢杆菌引起气性坏疽、恶性外耳道炎、坏死性肌膜炎等。下肢血液循环障碍和足部真菌感染可以引起丹*。由于有免疫功能下降，糖尿病患者的感染必须及时使用抗生素，否则感染难于控制。
2.真菌感染由皮肤癣菌、霉菌、白念珠菌引起的手足癣、甲癣、体股癣，马拉色糠枇孢子菌引起的花斑癣较为常见。年长的肥胖妇女在糖尿病未得到很好控制时易发生外阴阴道炎，主要是由白念珠菌引起的间擦部位的皮肤感染（如外阴和肛门周围暗红斑和丘疹），炎症可延伸到尿道和膀胱导致尿道炎。男性糖尿病患者，可发生念珠菌性包皮龟头炎，甚至可造成包茎的发生。糖尿病合并真菌感染往往比一般人群严重，需口服抗真菌药物，首选伊曲康唑。伊曲康唑为广谱抗真菌药，对马拉色糠枇孢子菌和白念珠菌亦有效，而特比萘芬口服制剂对上述两种真菌无效。
3.病*感染主要为单纯疱疹、带状疱疹和尖锐湿疣。治疗单纯疱疹和带状疱疹可以选择口服泛昔洛韦。糖尿病合并尖锐湿疣可选冷冻、二氧化碳激光、咪喹莫特外用和光动力治疗。治疗时应注意预防细菌感染。
三、糖尿病性皮肤病此病年由Melin提出和糖尿病有关。糖尿病性皮肤病因作为诊断糖尿病的线索而受到重视。皮损主要发生于胫前，开始为平顶、圆或椭圆形暗红色丘疹，直径1cm或略小，呈疏散或群集分布。皮损经1～2年可自然消退，留下萎缩和色素沉着瘢痕。组织病理可见血管病变，血管内可见PAS阳性物质沉积使管壁增厚，真皮和皮下可见轻度胶原病变；还可见红细胞外渗和含铁血*素沉积。
四、糖尿病性局部缺血糖尿病患者常发生动脉粥样硬化，且发病年龄早，从而使血管狭窄。常在下肢表现为局部缺血症状，如足部烧灼痛，晚上及遇热加重，伴间歇性跛行。股动脉以下脉搏减弱或消失，足部皮肤光滑发亮、发冷、毳毛脱落。甲床缺血，甲生长缓慢或停止，出现横行凹陷（Beau线），久之甲板增厚或脱落，甲表面凹凸不平，变黑色，甚至出现内翻性甲翼状胬肉。1个或多个脚趾坏疽。对局部缺血治疗常不满意，血管扩张剂和交感神经截除术可解除疼痛，足趾坏疽可手术截除。如果下肢B超发现血栓，可手术取栓，从而保留足趾。
五、糖尿病足糖尿病足部病变是糖尿病患者面临的严重问题，其中5%～10%的患者需要截肢。在美国，每年有6%的糖尿病患者因足部溃疡而住院治疗。流行病学资料表现，大多数糖尿病足的发病与年龄和糖尿病的病程有关，大多年龄在40岁以上，并随年龄增大而增高。男性多于女性，截肢常见于黑人和男性。
糖尿病足的发病机制由血管并发症和运动、感觉、自主神经病变引起。自主神经病变使皮肤柔韧性减少，再加上皮肤干燥、痛觉减退，皮肤易开裂和外伤发生蜂窝织炎或深部组织感染。运动神经病变导致足内骨间肌萎缩和反馈调节丧失，不能保持正常足的体位和弹性，导致足部结构破坏、畸形，如锤状趾、爪样趾、足弓塌陷等，体重着力点转移到趾骨头，是导致足趾头和第一跖骨头下垂形成胼胝、溃疡和感染的主要因素。
足部钝痛或痛觉消失可引起神经病性溃疡，常发生于足趾或足部其他受压部位，形成一个无痛的缓慢发展的溃疡。溃疡边缘呈穿凿样，且常伴有胼胝。再加上痛温觉和踝部反射消失，可确诊为神经病性足溃疡。
糖尿病患者动脉粥样硬化发生早、进展快，病变部位常为胫前、胫后和腓动脉分支以下，在动脉粥样硬化的基础上形成血栓，导致糖尿病足趾坏疽。因此在糖尿病患者中要慎用血管收缩药，即使休克时使用，也要每天观察足部。
糖尿病足的临床表现为皮肤干燥、瘙痒、无汗、毳毛少、颜色变黑、感觉迟钝或消失、出现脚踩棉絮感、间歇跛行、休息痛。趾骨头下陷，跖趾关节弯曲，形成弓形足、锤状趾，肢端动脉搏动减弱或消失，肢端溃疡或坏疽。坏疽的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽、混合坏疽。湿性坏疽可合并皮肤感染、红肿热痛和全身*血症状、菌血症。干性坏疽由于血栓形成，血液逐渐或突然中断，但静脉血回流仍通畅，组织液减少，局部缺血性坏死。湿性和干性坏疽同时出现在同一下肢的不同部位为混合性坏疽。
六、糖尿病性类脂质渐进性坏死糖尿病性类脂质渐进性坏死与糖尿病的病程、严重程度和治疗情况无关，通常在糖尿病发生数年后出现。糖尿病性小血管炎是其发病基础，除血管壁有糖蛋白沉积外，直接免疫荧光可见IgM、IgA、补体C3和纤维蛋白原沉积；并在表皮真皮交界处见纤维蛋白原呈线状沉积，表明本病的发生机制是免疫复合物性血管炎。女性多见，皮损主要位于胫前。初起为圆形、坚硬、暗红色丘疹或斑块，一个或数个，发展缓慢，可扩大或相互融合成卵圆形或不规则的坚硬斑块，边缘明显。常呈棕红色或紫色，中央扁平或凹陷，多由真皮萎缩造成。有的中央为浅*色，边缘为浅红色，表面呈玻璃状或有少许鳞屑，并有明显的毛细血管扩张和纤维化，外观如硬皮病样，其周围皮肤正常。皮损还可见于股、上肢及躯干等处，1/3病例发生穿凿性溃疡。易与梅*样树胶肿和脂膜炎相混。组织病理病变在真皮，在渐进性坏死灶和纤维化区，周围组织细胞呈栅状排列，可见多核巨细胞，混以淋巴细胞而形成的肉芽肿性损害，坏死区小血管内膜增厚、纤维化，表皮和附属器破坏，溃疡形成。皮损处外用补骨脂加紫外线（PUVA）有效，可调染料激光照射有效，局部皮质激素封包或损害内注射有效。患者皮损如果长期不治疗，可继发鳞状细胞癌。
七、糖尿病性硬肿病糖尿病性硬肿病易发生在较肥胖的2型糖尿病患者中。开始为颈后及颈侧的皮肤肿胀发硬，而这种无痛性的肿胀渐发展至面部、肩部、颈前及躯干上部，最后发展至腹部，四肢较少累及。受累的皮肤变硬，且为非凹陷性水肿，与正常的皮肤分界清楚。组织病理发现真皮内有粗厚的胶原束及主要为透明质酸的氨基酸聚糖的沉积。病变可存在数年无变化，与糖尿病的微血管病变有关，静脉大剂量青霉素，系统应用皮质激素，紫外线照射有一定疗效。
八、环状肉芽肿环状肉芽肿与糖尿病之间的关系，文献报道意见不一，但又报告泛发性环状肉芽肿有不正常的糖耐量试验，因而认为此病可能是潜在糖尿病的一种皮肤表现。皮损通常发于四肢，一个或数个局限性斑块，初起时局部有浸润性，逐渐扩大，成为隆起的扁平结节，直径0.5～5cm，较正常皮肤坚韧，淡红或*白色，以后中央消退而凹陷，常有轻度萎缩，成为环形或半圆形，外侧境界清晰，而内侧缘渐渐向凹陷的中心部分倾斜，损害不会破溃，也无任何自觉症状，经过数月或数年后，终于渐渐消失而不遗留任何痕迹。
九、糖尿病性大疱病自Rocca等报道糖尿病患者可发生大疱性皮肤损害以来，其后不断有新的病例报道糖尿病性大疱病多发生于严重糖尿病患者，手足背和四肢是好发部位，常突然发生，可自数毫米至3～5cm，疱液澄清，可在3～4周内自愈而不留瘢痕，但常复发，大疱的发生不一定有周围神经病变，表明大疱与碳水化合物代谢有关。组织病理上，大疱在表皮内，无棘层松解现象，真皮血管周围少量淋巴细胞浸润，血管周围有PAS阳性物质沉着。大疱的发生可能与糖尿病的皮肤神经营养障碍有关，也有作者认为与糖尿病的皮肤微血管病变有关。Bernstein认为大疱的产生是由于糖尿病的肾病变引起钙离子的平衡紊乱从而使皮肤结构减弱，在紫外线等物理因素作用下引起的，而糖尿病的微血管病变是发病的基础。糖尿病大疱应早期处理，严格消*皮肤后，用无菌针头抽取疱液，将疱顶皮肤贴敷疱底，外用抗生素软膏，保持干燥。糖尿病大疱如果没处理好，可继发感染，引起败血症或坏疽，后果严重。
十、胡萝卜素沉着症胡萝卜素沉着症又称为*皮肤、*变病。一般认为由于糖尿病饮食中多含有丰富的胡萝卜素，或由于肝脏对其代谢能力降低，胡萝卜素不能充分转变为维生素A，过剩的胡萝卜素从皮脂中分泌出来为角质层所吸收，沉着于皮脂较多的部位（如面部）或角质层较厚的部位（如掌跖），使其皮肤呈橘*色，类似于*疸，但巩膜无*染。
十一、*瘤病糖尿病患者血中甘油三酯升高可发生发疹性*色瘤，其特点为多发的群集0.5cm直径大小的橘*或*色丘疹结节，皮损周围有红晕。人体任何部位均可发生，但是以臀部、四肢伸面、腹股沟、腋窝和口腔黏膜多见。皮疹可以成群或有严重的瘙痒，部分病例无瘙痒症状。皮疹不需要治疗，只需控制血糖和血脂即可。
十二、糖尿病性皮肤发红有长期糖尿病病史的患者易发生，是糖尿病微血管病变的一种临床表现。由于血管基底膜玻璃样黏多糖聚积，使血管弹性下降，可能是发红的原因。临床表现为面部呈红玫瑰色，有时手足也可发生境界清楚的红斑，不伴发热及血沉增快或白细胞增多。对诊断糖尿病有帮助，糖尿病得到控制后可恢复正常。
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协会
“世界关节炎日”系列专题#3
系扣子、拧瓶盖等日常生活中的动作对一般人来说不费吹灰之力，对于类风湿关节炎患者而言，却是极大的挑战。
类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是病因不明的对称性炎性外周多关节炎，该病通常因肌腱和韧带拉伸引起关节畸形，以及因软骨和骨侵蚀造成关节破坏。如不治疗或治疗无效，炎症反应和关节破坏将导致患者丧失生理功能、无法完成日常生活活动，以及难以继续工作。
及时发现并使用改变病情的抗风湿药(disease-modifyingantirheumaticdrug,DMARD)治疗，对控制病情、预防关节损伤和残疾非常重要。但早期RA的关节表现往往很难与其他类型的炎性多关节炎区分。RA更具特征性的体征，如关节侵蚀、类风湿结节和其他关节外表现，主要见于病程长、病情控制不佳的患者，最初就诊时往往没有。
RA的诊断要求满足哪些条件，不完全具备典型特征的患者也可能为RA吗？需要与哪些疾病进行鉴别诊断？UpToDate今天为您解读《类风湿关节炎的诊断和鉴别诊断》。
疑似RA的评估
成人出现炎性多关节炎时应考虑RA。这些患者的初始评估包括详尽的病史采集和体格检查，还需要使用某些实验室检查来找出提示RA或其他诊断的特征。
为了诊断，我们特别注意以下几点：
全面询问病史，特别是关节痛、肿胀、有无晨僵、晨僵的部位(外周关节而不是腰部)和持续时间(至少30分钟)。若没有其他情况或症状提示其他诊断，例如银屑病、炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD)或系统性风湿性疾病，如系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)，则有助于排除其他疾病。
短期的关节炎症状(如6周)很可能是由于急性病*性多关节炎，而不是RA。症状越持久，RA的可能性越大。因此，很早即就诊的患者需要频繁复诊以便密切观察，还需反复行血清学抗环瓜氨酸肽(cycliccitrullinatedpeptide,CCP)抗体、类风湿因子(rheumatoidfactor,RF)和急性期反应物检测。少数患者只有在按上述方案随访几次后，才能鉴别RA与病*性关节炎。
行全面体格检查来评估：滑膜炎，包括有无关节肿胀、压痛、活动受限及其分布；关节外疾病表现，如类风湿结节；以及需鉴别的疾病(如，SLE或银屑病)的体征。
行以下实验室检查，若结果为阳性和/或指标升高则支持RA诊断：
RF和抗CCP抗体—我们在初次评估疑似RA患者时，会检测RF和抗CCP抗体。这2项检测都有用，因为其中1项为阳性会提高诊断的总体敏感性，而2项均阳性则能提高特异性。尽管如此，就诊时有多达50%的患者2项检测均为阴性，而且20%的RA患者在随访期间始终为阴性。
红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)和血清C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)水平—RA患者的ESR和CRP通常升高。
我们会对所有患者行以下检查，这可能对RA的鉴别诊断有用，也是监测疾病活动或进展以及用药安全性的基线检测：
抗核抗体(antinuclearantibody,ANA)检测—ANA阴性有助于排除SLE和其他系统性风湿性疾病；多达1/3的RA患者可能为ANA阳性。ANA阳性的患者还应检测抗双链DNA抗体和抗Smith抗体，这些抗体对SLE的特异性很高。
全血细胞计数(