北京哪家治疗白癜风 http://pf.39.net/bdfyy/医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
导读：近日，由国际专家小组联合制订的全新实践指南——《成人2型糖尿病患者应用SGLT-2i/GLP-1RA：临床实践指南》于《英国医学杂志》重磅发布（IF：30.）。
该指南提出了“根据心血管危险因素对患者进行分层，行SGLT-2i和GLP-1RA差异化推荐”的理念。并对有关“SGLT-2i/GLP-1RA临床使用相关的五大问题”进行了解答。
有关SGLT-2i/GLP-1RA的使用您是否存在困惑？文本可能会有您想要的答案。
?问题一：（指南核心）如何对患者进行分层，行SGLT-2i和GLP-1RA差异化推荐？
?问题二：处方SGLT-2i和GLP-1RA，需要考虑HbA1c和血糖水平吗？
?问题三：SGLT-2i、GLP-1RA相关不良反应有哪些，应对策略是？
?问题四：处方SGLT-2i和GLP-1RA，可能遇到的实际问题？
?问题五：有关SGLT-2i和GLP-1RA，当前有哪些问题尚待解决？
问题一：（指南核心）如何对患者进行分层，行SGLT-2i/GLP-1RA差异化推荐？
“对患者进行风险分层并差异化推荐SGLT-2i/GLP-1RA”是本指南的核心，但需要强调的是本指南旨在帮助管理T2DM的长期并发症，并不着重于短期的血糖管理：
药物差异化推荐
?心血管危险因素≤3个且未伴有心血管疾病或慢性肾病的患者：不推荐起始SGLT-2i或GLP-1RA。（弱推荐）
?心血管危险因素＞3个且未伴有CVD或CKD的患者：推荐起始SGLT-2i，不推荐起始GLP-1RA。（弱推荐）
?伴有CVD或CKD的患者：推荐起始SGLT-2i和GLP-1RA。（弱推荐）
?伴有CVD和CKD的患者：强烈推荐起始SGLT-2i，弱推荐起始GLP-1RA（作为备选）。
?对于旨在进一步改善CVD和CKD结局的患者：相比于GLP-1RA更推荐SGLT-2i（弱推荐）。
相关解释：
心血管风险因素：包括但不限于年龄＞60岁、男性、族裔（亚裔、非裔或西班牙裔），心血管或肾脏疾病家族史、HbA1c控制不佳（≥6.5%）、吸烟、高血压控制不佳（＞/90mmHg）、血脂异常[包括总胆固醇升高（≥5.2mmol/L）或高密度脂蛋白胆固醇过低（＜1mmol/L）]。
心血管疾病定义：患有冠状动脉疾病（经诊断测试确诊或既往心梗）或卒中。
慢性肾脏疾病定义：eGFR＜60mL/min/1.73m^2或伴蛋白尿（24小时尿蛋白排泄率≥30mg/24h或尿白蛋白肌酐比≥30mg/g）。
图1有关SGLT-2i和GLP-1RA的分级推荐
问题二：处方SGLT-2i和GLP-1RA，需要考虑HbA1c和血糖水平吗？
长期以来，HbA1c一直被用来指导T2DM的临床决策。然而，系统评价显示HbA1c正常化的益处微乎其微。此外，SGLT-2i和GLP-1RA对心血管和肾脏的保护作用与HbA1c水平无关。
因此，心血管和肾脏风险构成了两类药物的可能适应症。不过，鉴于相关研究都是在HbA1c＞6.5%的患者中进行的，HbA1c水平较低的患者能否获得同样的益处尚不确定。
如何治疗严重高血糖不在本部指南的指导范围内。需要注意的是，血糖水平非常高（如＞16.7mmol/L或HbA1c＞9%）的患者有可能出现危及生命的严重高血糖，并伴有容量减少、严重感染和可能的酮症酸中*，需要对这些患者进行特殊评估以及提供优化的护理，这些在其他临床实践指南中有所涉及。
临床医生在做出决策时，还应考虑HbA1c水平高的患者发生其他慢性并发症的风险，如视网膜病变、白内障、神经病变和糖尿病足溃疡。
问题三：SGLT-2i、GLP-1RA相关不良反应有哪些，应对策略是？
两类药物的安全性得到广泛认可，但仍有发生以下不良事件和潜在危害的可能：
1.GLP-1RA与胃肠道不良反应
包括腹痛、恶心、呕吐和腹泻，可能会很严重甚至导致停药。
对策：当起始GLP-1RA时，应采取“低剂量起始，逐步增加剂量”的方式。若出现相关症状，建议维持剂量或以更慢的速度增加剂量。
2.SGLT-2i与生殖器感染
SGLT-2i有引起生殖器感染（例如女性阴道炎和男性龟头炎）的风险。既往存在相关病史会令风险大幅增加（女性增加7倍，男性增加11倍），其中福涅尔坏疽是生殖器感染中最严重的一种，这种病非常罕见，但可能致命。
对策：在处方SGLT-2i前，应询问患者是否存在生殖器感染病史。
3.SGLT-2i与糖尿病酮症酸中*
有综述提出了糖尿病酮症酸中*与使用SGLT-2i有关的担忧，并且与其他糖尿病药物不同，有报道称，当接受SGLT-2i的患者血糖在正常范围内时，也可能发生糖尿病酮症酸中*。
对策：临床医生应评估患者发生酮症酸中*风险的可能，相关因素包括限制饮食、严重腹泻、胃肠手术、极低碳水化合物饮食和过量饮酒。
4.肾功能的使用限制
FDA没有批准在eGFR＜30ml/min/1.73m^2的人群中使用SGLT-2i，专家组认为GLP-1RA可能更适合晚期肾病患者。
5.SGLT-2i与截肢
在一项观察性研究和CANVAS试验中，SGLT-2i的使用与截肢风险增加相关。但后续相关研究得出了不一致的结论，在本指南中，专家组考虑到阳性证据的低确定性和非常低的事件发生率，并未进行描述。
6.GLP-1RA与胰腺癌/胰腺炎
患者和临床医生可能都会担心GLP-1RA的使用与胰腺癌/胰腺炎风险增加相关，但是该风险没有得到网状Meta分析（NMA）和其他系统综述的证实。
问题四：临床应用SGLT-2i和GLP-1RA时，可能遇到的实际问题有？
有关SGLT-2i和GLP-1RA的使用，本指南鼓励医生与患者进行共同决策。当添加SGLT-2i或GLP-1RA时，应保持现有的用药方案不变，除非有禁忌症或新增加的风险（如低血糖），例如：
?GLP-1RA不应与DPP-4i同用，即GLP-1RA应在停用DPP-4i的前提下使用（小编注：在医脉通专访中，母义明教授曾对此问题进行过解答——主要出于经济考虑，非药物安全性；原文见：重磅！《GLP-1受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识》发布！）。
?尽管SGLT-2i和GLP-1RA都不会增加低血糖风险，但对于患者正在使用的其他药物是否会增加低血糖风险医生应予以考虑，特别是在低血糖或心血管疾病的高危人群中。
?如果血糖水平接近目标值，接受胰岛素、磺脲类药物或格列奈类药物治疗的患者可能需要减量20%-50%或转为强度较低的治疗方案（如减少服药次数）。
注射给药的依从性问题：
许多患者并不不喜欢注射给药，但这恰恰是GLP-1RA的常见给药途径，包括：每天皮下注射一次（如利拉鲁肽和利西那肽）或每天两次（如艾塞那肽）和每周注射一次（如阿必鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽微球和司美格鲁肽）。目前，美国食品药品监督管理局和加拿大卫生部已经批准了口服司美格鲁肽上市，但在其他国家还不能广泛使用。
不过，有研究表明，患者对于每周注射一次的GLP-1RA接受度明显更高。这也侧面证明：处方前与考虑使用GLP-1RA的患者讨论给药方案是很重要的。
下表总结了与使用SGLT-2I和GLP-1RA相关的实际问题。
表1SGLT-2i和GLP-1RA在实际应用中可能遇到的问题
注：*常规护理包括生活方式干预、二甲双胍、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶4抑制剂、磺酰脲类、二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素的使用。
问题五：有关SGLT-2i和GLP-1RA，当前有哪些问题尚待解决？
有关SGLT-2i和GLP-1RA，下面几个问题尚需解决：
?SGLT-2i和GLP-1RA联合使用的额外益处尚不明确；
?eGFR＜30ml/min/1.73m^2的慢性肾脏病患者使用SGLT-2i的获益与风险尚不明确；
?药物关键研究结果在不同人种、民族和国家/地区患者中的差异性还需工具予以验证。
医脉通编译整理自：LiS,VandvikPO,LytvynL,etal.SGLT-2inhibitorsorGLP-1receptoragonistsforadultswithtype2diabetes:aclinicalpracticeguideline[J].BMJ.,:n.DOI:10./bmj.n.
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