中医病历书写问题及辨证辨病思考 [复制链接]

/毕/业/季/

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中医病历书写问题及辨证辨病思考

一

中医非在院医师或门诊医师病历问题似乎不太存在大的问题，中医之病历自古医案便是，有详有略，有病机为主，有症状为主，有舌脉为主，各有各的风格。历代医家重视病历者对病历书写规范亦做了相当的要求，时间地点人物节气主诉症状舌脉何病何证何治法处方，均需体现。

然中医住院病历之问题历来所见，强求格式规定，生搬硬套病名证名，实则与临床指导无涉，拿一本病历出来，绝难从中看出所谓的辨证论治处方用药思路来。是以，亦难看出所谓中医水平。在医院体制内，为求规范化管理，是谓墨守成规，无可厚非。然，今后之中医似乎再难有好的病历流传，惜乎。另有一则，中医师不能按照中医之辨证处方思路书写病历，怎样才能培养出好的辨证思维。要知道，在脑子里想一想就开方子，和把理法方药落实到纸笔上是两回事。一个好的病案书写就是能体现一个医生对病情的把握和了解，从中可以看出辨证处方思路的清晰与否，完善与否。反之，若不切实将病案书写落实到纸面上，便容易疏忽轻浮，辨证水平也会越来越差。是以，临证之处方，当有详细之病情分析辨证分析，留医案存底，亦是对帮助提高临床思维、辨证水平以及归纳整理经验提高总结的良好习惯。与君共勉。

二

从医院中医病历书写引发另一思考，则是对中医病名的认识。中医是有自己的命名体系的，或许不够精确，有时候是有些混乱的，或者以症状命名，或者病位有关，或者病机命名，多而杂是我们不得不承认的事情。中医内科学50多种病名，是中医学院学生相对来说比较熟知的，有一定辨证系统的，可以拿来用，完全没问题。然而，如果中医不曾涉及的一些西医疾病，何必还在自己创造一些似是而非的病名出来呢。为了应付病历格式，一定要有个中医病名，实属无奈。简单举个例子，肝炎，慢乙肝，中医没有这样的病，但中医以症状命名，比如以胁痛为主要表现的命名为胁痛，以*疸为主的名为*疸，我觉得已经可以了。搞一个“肝着”出来对号入座，有点过分了。肝着虽然这个病名不常用，内科学也没用，但是中医人应该都知道它是出自金匮的病名，在中医里有特定的含义，基本上一提肝着讲的就是旋复花汤、香附旋复花之类的有水气、有血瘀在里面，就跟肾着的甘姜苓术汤一样。这个着字，基本上和水、和湿靠边，湿性重浊，缠绵难愈，着而不去。虽然乙肝也是缠绵难愈的，但着和乙肝病*真不怎么沾边。另外就是，为什么中医看病就必须有个中医病名，没有你还得现造一个，造出来的能得到同仁或者业界的认可吗，也是个问题。现在普遍存在的，实际上我们也知道的，医院的病历，估计你也是只看一下主诉病程西医病名化验检查结果以及西药应用，大部分直接把中医病名证型忽略了，因为基本没啥用。

其实完全没必要强调中医的病名问题，中医传统里有的基本公认的，留存便是，不多，也就是内科学那么多。倘若中医没有过的病名，没必要再造了，西医诊断明确的病名，我们也可以用，西医诊断某某，中医辨证某某某，可以的。那么，是不是把中医病名那套就全丢掉了，也是不成的，要不然给你诊断个“糖尿病”，中医没这个病，我们怎么治。所以，根据一个疾病的临床表现和症状，我们可以从中医类似的记载里寻找它辨证论治的规律。所以，“糖尿病”属于中医消渴病的范畴，类风湿性关节炎属于中医痹症的范畴，这样的描述和归纳我认为是可以的，也是方便翻阅查找古文献资料的。

虽然我们学中医的总不想显得自己太落后，每每就说我们是辨病与辨证相结合的，但是，我们对疾病的归纳毕竟是粗糙的，金匮要略论治杂病的体例也是将病机类似、临床表现类似的疾病归纳出来的论治规律，而不是论述了一个疾病完整的发生发展过程。相反的，西医的疾病，对每一个疾病的发生发展规律是比较精确完整的而且对每个个体基本适用的共性定义。所以，中医怎么不能用西医病名诊断了呢。以后医学院出来的中医只会越来越多，中医师对现代医学的认识也会越来越多，你写一个西医病名，大家都能基本上了解这是一个什么样的病，有怎样发生发展预后的规律，不也达到了中医追求辨病，说疾病是一个完整的生理病理过程的目的吗。我们辨证只是把疾病进展过程中的一个阶段性病理认识总结出来方便治疗，也不影响的。

三

时光不老

我们不散

最后一点是看了一点关幼波肝病临证治验的体会。拿“*疸（阳*）”来说吧，关老提到的有一个辨证过程，首先，对阳*有一个基本的病理认识，“湿热相搏”，怎么辨证呢，第一辨湿热的孰轻孰重，施治重点先确定，湿热基本上有湿重于热、热重于湿、湿热并重三种情况，那就先判断到底是哪一种，以决定大的治疗方向，湿重的化湿为主，热重的清热为主，大原则先定下来；第二看病位，湿热之邪也分在上中下三焦，病位上归纳有湿热之邪在中上二焦的，湿热之邪在中下二焦的，还有湿热之邪弥漫三焦的。上焦的注意宣肺、宣化湿邪；下焦的偏重清利，从二便而泄湿退*；根据病因、病位的综合，得出这样的临床常用的辨证结论“热盛于湿偏于中上二焦、湿盛于热偏于中上二焦、湿热偏于中下二焦、湿热并重弥漫三焦”等，这是关老的辨证过程思路。*疸可以用，在别的疾病上我们也可以引用，总的来说是根据病因、病位来分型，指导治疗，灵活，不死板，又能指导用药。

再举个例子，类似的思维我在《潘澄濂医论集》中也看到了。在“谈谈传染性肝炎辨证和治疗的体会”一文中，有类似描述：“对*疸型传染性肝炎的临床辨证，大致可以分为以阳明为主的热重于湿证和以太阴为主的湿重于热证”；太阴、阳明是病位，热重于湿、湿重于热是病因。“对无*疸型传染性肝炎的中医辨证，我们过去曾分为湿热外感证、肝胆火旺证、脾胃不调证及血瘀气滞证。也有文献报道主张分为五证或六证，颇不一致。通过临床实践，个人以为不论分为若干证，如能抓住肝郁与脾困证征的主次而辨证，就能举一反三。所谓肝郁，主要表现为少阳证；所谓脾困，主要表现为太阴证。”这里把六经辨证引入到传染性肝病的诊疗，少阳、太阴定病位，再根据寒热虚实表里定病性，或湿热痰瘀定病因，也是很好的灵活的辨证方法。至于所谓分五证、六证，基本是中医内科学脏腑辨证方法，中医讲病因辨证、八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证，个人根据习惯随机选用，无所谓哪个好哪个不好，只有在临床中体会用的对不对吧。

暴雨天气，闲来无事，自言自语，自娱自乐而已。如有用，请但取；如无用，还请置之一笑。

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