“证”是中医学的一个特有概念，是疾病发生演变过程中某阶段病理本质的概括，辨证是在中医理论指导下,对四诊收集的病情资料进行辨别、分析、综合,做出证名诊断的思维过程。它是将患者周围环境、体质强弱与疾病规律综合考虑的一种诊断思维过程,具有整体、动态和个体的特色。中医辨证思维,强调整体观念、诊法合参,是中医医疗实践的主要思维模式。辨证是临床诊疗过程中的核心,体现出“司外揣内”的思维特征。“司外描内”是中医诊疗过程中通过全面收集疾病的表象,通过内外相应的整体性规律把握疾病本质的一种诊断思维。中医在诊察疾病的过程中,注重收集机体生命活动外在征象,以推断机体内在的生理病理变化,为论治提供依据。
四诊活动属于宏观认识的感性认识阶段。辨证为理性思维,是中医临床把握疾病本质的主要阶段。辨证要全面精炼、灵活规范,以揭示当前阶段疾病的病理本质,从而指导诊断和治疗。
证是中医辨证的结果,又是论治的依据。由于“证”受着患者个体体质和不同疾病的自身变化律的影响,因而呈现变化多端的不同表现形式。
一、认知证的表现形式
中医学的证,是疾病发生演变过程中某阶段本质的病理概括,反映特定病因病机的各种病理要素及其发展演变规律。这种病变必定有其相应的病因病机及其特定的临床表现。
证随着组合形式、表现特征、系统层次、运用目的的变化而表现不同形式。冷方南《中医候辨治轨范》载有个证,邓铁涛《中医证候规范》载有个证。程绍恩、夏洪生《中医证候诊断治疗学》载个证。心、肺、牌、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、精室、胸膈、少腹、表、表半里、经络、肌肤、筋骨[关节]。病性证素33项
外)风、寒、暑、湿、燥、火[热痰、饮、水停、虫积、食积、脓、气滞、(气)闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、(气)脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精[髓]亏、津(液)亏,阳浮、阳亢、动风、动血、*。任何复杂的证,都是由病位、病性证素组合面成,因此准确判断证素,便抓住疾病当前的病理本质,就能把握复杂、动态的证。
由于机体反应性的差异及外界因素的不同,同一种证的临床表现有典型与非典型之别;证的表现形式还有单一、复合成夹杂的情况;在某些疾病的危重阶段,证候有时会出现假象。所有这些都导致临床千变万化的复杂现象,医者只有熟悉这些情况,熟悉证的表现形式,临床辨证时才能应对自如。
1.辨识证的临床类型证由病位、病因、病性等基本要素组成。中医学在长期的临床实践中,已形成八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等辨证方法,其所辨之证可分“纲领证”“基础证”“具体证”三类辨证层次。其中八纲辨证是中医辨证的基本纲领,以表里定病位,以寒热、虚实辨病因和病性,以阴阳辨证候的归类。因此八纲辨证可从总体上反映证的部位、性质和类别,具有执简驭繁,提纲挈领的作用,故为“纲领证”。病因辨证和气血津液辨证是对八纲辨证中寒热、虚实辨证的深入运用,是对证候各种病因及气血津液虚损与运行情况的辨析;为辨别具体证候奠定基础,故为“基础证”。脏腑辨证和经络辨证是对“空间病位”为主的病证进行辨证的方法,主要适用于内伤杂病的辨证;而六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证是对“层次病位”为主的病证进行辨证的方法,主要适用于外感时病的辨证。此五类辨证方法亦可使所辨之证的“病位、病因,病性”等要素齐备,故属于“具体证”,此五类辨证方法亦是适应于临床各科辨证论治的主要方法。
八纲辨证是中医多种辨证方法的基础和核心。表里是辨别疾病病位的基本纲领,寒热是辨别疾病病性的基本纲领,虚实是辨别邪正盛衰的基本纲领,而阴阳则是辨证归类的基本纲领临床上尽管病情复杂多变,但运用八纲可找出疾病的关键,确定证候的类型,并为治疗提供方向。但八纲辨证毕竟是“纲”,八纲辨证的结果相对比较笼统、抽象,对疾病本质的认识尚不够具体、全面。例如八纲辨证的结论虽为里证,但没有明确病变所在的具体脏腑,临床辨证时还应结合其他的辨证方法,对疾病的具体临床表现进行深入的分析,把辨证结论落实到具体部位和具体性质上,才能对证做出更加合理的判断,为诊治提供全面可靠的依据。在诊断疾病的过程中,八纲辨证是其他各种辨证方法的总纲,而其他辨证方法均是在八纲辨证基础上进一步
2.辨识典型证与非典型证所谓典型,是指在同类中具有代表性的事物,典型表现是从复杂的临床表现信息中概括出来的能充分显现出其个体性特征的标准表现,具有一定的确定性和特异性,是由疾病的病理机制决定的,体现了共性和一般,其表现符合人们现行理论和经验的常模形式。
(1)典型证典型证是较全面的对某一疾病的主要本质特征及主要发生、发展转化规律的反应。是前人对疾病某一阶段本质及规律性的总结。当证候的症状体征齐备时,该证候则为典型证。中医内科学中各种疾病的诊断标准,就是以疾病的典型证候为基础而概括出来的标准理想模式,但临床典型证候是相对少见的。“典型的某个证”是指该证具有典型的临床表现将患者临床表现和已知某一证型进行比较后,若二者的主要特征相吻合,此证的诊断即可成立。这是中医辨证的基础和具体应用。
汉代张仲景在《伤寒论》的麻*汤证中提到:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗面喘者,麻*汤主之。”其含义是患太阳表证,见到上述症状者,即用麻*汤治疗,又如表现为发热恶风、汗出、脉浮缓等,这与《伤寒论》所载“太阳病,发热汗出恶风,脉缓者,名为中风”之说相符,便可以诊断为太阳中风证。再如小柴胡汤证中:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦面不,或渴,或腹中痛,或胁下硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
又曰:“但见一证便是,不必悉具。”其含义是患伤寒五六日后,上述所有症状不必均见,要见到所列症状之一,即可用小柴胡汤治疗。临医生可在短时间内通过典型临床表现明晰疾病的本质,得出辨证的结论。
(2)非典型证非典型表现是一些离散的、变异的、缺乏特异性的疾病现象,即不完全符合恒常的表现。由于患者机体内部反应性的差异以及外界因素的种种不同,证的临床表现变化多端,因而形成了各种各样非典型的证。非典型证主要是依据同典型证相比较来辨识的。它们与典型证表现的差异,具体表现在症状体征不齐备,主症不明显或只见主症,或单纯见兼症,或症状体征数量较少,或只有症状体征,而缺乏舌脉的支撑,或舌脉典型,症状体征缺如,如某些轻型证候、早期证候、过渡性证候、兼夹性证候以及特殊型证候等。这类证候与标准证不易比对,必须通过辨证思维才能做出正确的判断。
当然,非典型证候临床表现的这些差异仅限于一定程度范围之内,而该证的基本特征仍然保留,因此辨证仍有一定的规律可循。例如,一个感冒患者,并未表现恶寒、发热、苔薄、脉浮等主症,只见鼻塞、清涕、喷嚏等兼症,凭借有感受风寒、,病程较短等病史,仍可诊断为外感风寒表证。
由于非典型证的普遍存在,决定了临床现象的复杂、多变。因此,辨识非典型的证,是临床辨证的重要任务,医者只有在掌握证候典型临床表现的基础上,进一步熟悉、了解证的各种非典型表现,四诊合参,积极开展辨证思维活动,才能真正认识与掌握证,提高辨证论治的水平。要识别非典型证,必须善于把典型证与非典型证联系起来考虑,没有典型证作比较,则无法确定非典型证。临床医生水平的高低,往往取决于对非典型证认识和掌握的程度,临床思维方法,在很大程度上也要依赖对各种非典型证资料的积累与认识。
3.辨识证的复合与夹杂八纲辨证中,表里寒热虚实阴阳各证概括一方面的病理本质。
用八纲来分析、判断、归类病证,并不是彼此孤立,绝对对立、静止不变的,而是可相兼、错杂,随病变发展不断变化的。临床辨证时,不仅要注意对八纲基本证的识别,更应把握八纲证之间的相互关系,只有将八纲联系起来对病情作综合性的分析考察,才能对证候有比较全面正确地认识。
因此,临床上的证有很多种,有简单证、复合证,夹杂(兼夹)证,为医者应该知晓这错综复杂的临床现象。
(1)单一证是指组成证候的症状体征简单,病性一致,病机单一,易于辨识的证候如患者有恶寒发热、无汗头身痛、脉浮紧等表现,辨证时,即可诊断为风寒表实证。
(2)复合证是指两个或两个以上病变密切相关,融合为一个不可分割的证,形成的原因与病因、病位,病性的不同组合成复杂的证候有关。对于多种证型并存的诊断,要求能分清并体现各证之间的主次,因果,并列等具体关系。通过分析归纳思维而达到明确诊断的目的例如,患者下肢水肿、尿少,舌体胖大滑,为水液内停;若病程长,伴有疲乏无力、提寒肢冷、答白、脉弱,为阳虚之证;若兼有纳呆、腹胀、便溏,则为病位在脾;若伴有腰膝酸软、性欲减退、夜尿清长,为肾阳虚。对以上病情资料进行归类分析,该病涉及水、脚,肾阳虚等辨证要素,将这些要素综合起来,便可诊断为脾肾阳虚证。又如胃脘疼痛,可知病位在胃,吸气,易怒,善太息,兼胸胁院腹胀闷,情志郁结时十加重,此系肝气郁结,故诊断为肝胃不和之证。
(3)夹杂证是指在八纲中相互对立的两纲病证同时并见,所表现的综合性证候。在夹杂的证候中,矛盾的双方都可反映疾病的本质,因面不可忽略。临床辨证当辨析疾病的标本缓急,因果主次,以便采取正确的治疗。八纲中表里、寒热、虚实的错杂关系,可表现在表里同病,寒热错杂、虚实夹杂的证候中,临床辨证应对其进行综合考察。
夹杂的两个证在一个患者身上并存时,两者并不是简单的叠加,而是在一定程度上相互影响,其中一个证的某些临床表现可能会掩盖另一个证的某些临床表现,因此夹杂的两个证的临床表现一般都不一定十分典型,这也是导致临床复杂性的又一个原因
4.辨识证的真假证的假象,是指在某些疾病的危重阶段,证候有时会出现与其病性本质相反或者矛盾的“假象”,给人以错觉,而与本质即“真象”相混淆。所谓“真”是指证候的病性本质;所谓“假”是指某一现象,即与疾病表现的常规认识不相符的一些症状或体征它们并不构成一个证,只是以相反的表现来混淆其内在的证候本质。临床上“真与假”较多地表现在“虚实真假”与“寒热真假”两方面。即所谓真热假寒证之“热深者厥亦深”,或真寒假热证之“虚阳浮越”,以及“至虚有盛候”“大实有赢状”等。此时,医者应核实所收集的病情资料,全面分析病机,辨明主次,排除假象,才能抓住疾病的本质
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