钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）一种新型的口服降糖药物，包括达格列净、恩格列净和坎格列净等，其中达格列净和恩格列净已经在中国上市。
而在版《中国2型糖尿病防治指南》中，SGLT-2i已经被纳入降糖治疗药物。那么，对于SGLT-2i，临床医生如何药尽其用？使用时有哪些注意事项？
重在促进尿糖排泄
生理状态下，每日肾小球滤过约60～80g葡萄糖，随后在近端小管几乎完全被重吸收回血液循环。重吸收由肾脏中的两类葡萄糖转运体协调完成。
葡萄糖转运体一类是位于肾小管上皮细胞管腔膜的介导继发性主动转运的SGLT-与SGLT-2，另一类是位于肾小管上皮细胞基侧膜的介导易化扩散葡萄糖转运蛋白（GLUT），包括GLUT与GLUT2。其中90%的葡萄糖重吸收由位于近端肾小管S段的SGLT-2完成，余下的0%由位于S3段的SGLT-完成。
SGLT-2i的糖苷配基通过与葡萄糖竞争性结合转运蛋白，有效抑制肾脏近曲小管SGLT-2的活性，减少肾小管上皮细胞对葡萄糖的重吸收，增加尿中葡萄糖的排泄，从而达到降低血糖的目的。
使用时机
关于SGLT-2i的使用时机，必须掌握三点。
.SGLT-2i适用于成人2型糖尿病，单用或联用均可。
版《中国2型糖尿病防治指南》推荐，在生活方式干预基础上，二甲双胍单药治疗不达标时，即可选择联用SGLT-2i。后续治疗中可与其他任何一种降糖药物联用（图）。
图版《中国2型糖尿病防治指南》降糖治疗路径
美国糖尿病学会（ADA）指南建议，二甲双胍不能耐受时，可选择包括SGLT-2i在内的其它口服降糖药，也就是说，此时单用SGLT-2i没有问题。
2.合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ACVDS）者的应用
ADA指南建议对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ACVDS）者，除了考虑生活方式及二甲双胍治疗，在接下来的治疗中应该考虑联用能减少主要不良心血管疾病（CVD）事件以及心血管死亡的药物，比如SGLT-2i恩格列净（证据水平A级）。
EMPA-REGOUTCOME研究显示，恩格列净的治疗与全因死亡、心血管死亡、心血管病变、心力衰竭、肾功能下降和终末期肾病发生的风险下降相关，提示恩格列净对合并心血管疾病的糖尿病患者具有心血管及肾脏保护作用。
美国FDA已批准恩格列净降低成人2型糖尿病合并CVD患者心血管死亡风险的适应症。
欧盟委员会也批准了恩格列净在说明书中标明具有控制血糖与降低心血管死亡风险的双重效用。坎格列净也有心血管及肾脏保护作用，但相关适应证未获批。
3.SGLT-2i还具有抑制钠离子重吸收、轻度利尿作用，以及减重作用，所以对于合并肥胖、高血压的2型糖尿病患者也是一剂良药。
用法用量
以国内上市的达格列净和恩格列净为例，谈谈用法用量。
均应从小剂量起始口服，分别为5mg和0mg，根据血糖控制的需求和是否耐受可调整至最大剂量0mg和25mg，每日一次口服（通常早晨），餐前或餐后均可服用。
还要注意，开始SGLT-2i治疗之前需评估肝肾功能情况。
?在轻中度肝功能不全时无需调整剂量，在重度肝功能不全的2型糖尿病患者中数据有限，不建议使用。
?SGLT-2i的药理作用依赖一定水平的估计肾小球滤过率（eGFR）。根据肾功能决定是否使用达格列净和恩格列净（表）。治疗过程中每年至少监测次监测肾功能，功能逐渐下降并趋向与中度肾功能不全时，需要每年监测2～4次肾功能，以便调整。
?儿童青少年及孕妇和哺乳期妇女中无使用SGLT-2i的数据，暂不推荐此类人群使用。
表达格列净和恩格列净在肾功能不全时的使用
不良反应，应对有方
对于SGLT-2i，哪些不良反应需要
